Mathenesser Apotheek. Uw apotheek in Rotterdam-West

Heeft u vragen? Neem gerust contact met ons op 

Tel nr: 010-4259033 

 Email: info@mathenesserapotheek.nl

Inschrijven bij de Mathenesser Apotheek

Om u in te kunnen schrijven, hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Het is daarom belangrijk dat u het onderstaande inschrijfformulier zo volledig mogelijk invult. U dient de velden in te vullen, die voor u van toepassing zijn. Alle velden die gemarkeerd zijn met een * zijn verplicht.

 

Persoonsgegevens

Kies uw geslacht
Geef uw voornaam op
Geef uw achternaam op
Geef uw geboortedatum op
Vul uw Burger Service Nummer in
Geef uw e-mailadres op - we gebruiken het o.a. voor klanttevredenheidsonderzoek

Adresgegevens

Geef uw adres op
Geef uw huisnummer op
Geef uw postcode op
Vul uw plaatsnaam in
Geef uw telefoonnummer op - wij willen u eventueel kunnen bellen als er vragen zijn.
Invalid Input

Wilt u uw partner en/of uw kinderen ook inschrijven? Vul onderstaande gegevens dan volledig in. Indien dit niet van toepassing voor u is, ga dan door met de volgende stap.

Gegevens Partner

Kies uw geslacht
Geef uw voornaam op
Geef uw achternaam op
Geef uw geboortedatum op
Vul uw Burger Service Nummer in

Kind 2

Kies uw geslacht
Geef uw voornaam op
Geef uw achternaam op
Geef uw geboortedatum op
Vul uw Burger Service Nummer in

Kind 4

Kies uw geslacht
Geef uw voornaam op
Geef uw achternaam op
Geef uw geboortedatum op
Vul uw Burger Service Nummer in

Kind 1

Kies uw geslacht
Geef uw voornaam op
Geef uw achternaam op
Geef uw geboortedatum op
Vul uw Burger Service Nummer in

Kind 3

Kies uw geslacht
Geef uw voornaam op
Geef uw achternaam op
Geef uw geboortedatum op
Vul uw Burger Service Nummer in

Kind 5

Kies uw geslacht
Geef uw voornaam op
Geef uw achternaam op
Geef uw geboortedatum op
Vul uw Burger Service Nummer in

Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, verzoeken wij u om gegevens van uw huisarts, verzekering en vorige apotheek te verstrekken. Wij hebben deze gegevens nodig om uw dossier bij hen op te kunnen vragen. Hiervoor dient u de onderstaande verplichte velden in te vullen.

Let op! Wanneer u onze apotheek voor de eerste keer bezoekt, dient u uw legitimatie en verzekeringspapieren mee te nemen.

 

Vul hieronder de naam van uw huisarts in:

Geef de naam van uw huisarts op

Vul hieronder de naam van uw vorige apotheek in:

Vul de naam van uw vorige apotheek in

Bij welke verzekeringsmaatschappij bent u verzekerd?

Vul de naam van uw verzekeraar in
Geef uw polisnummer op

Locatie

Als ik medicijnen afhaal, dan is mijn voorkeur locatie:

Kies een locatie voor afhalen (ook als u wil laten bezorgen)

 

Uw gezondheid

Zijn er belangrijke zaken die wij moeten weten omtrent uw gezondheid? Bijvoorbeeld bepaalde ziektes of allergieën of zwangerschap/borstvoeding. Gebruik het tekstveld hieronder.

Invalid Input

 

U dient akkoord te gaan met de algemene voorwaarden.

Indien wij in het belang van uw behandeling uw medicatiehistorie mogen opvragen en uw gegevens mogen uitwisselen met andere zorgverleners, vink dan hieronder deze opties aan. (Aanbevolen)

Wilt u ook akkoord aanvinken?
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input