Heeft u vragen? Neem gerust contact met ons op 

Tel nr: 010-4259033 

 Email: info@mathenesserapotheek.nl

Aanmelden voor herhaalservice

Met de herhaalservice nemen we u de zorg rondom het tijdig aanvragen en ophalen van herhaalmedicatie grotendeels uit handen, door proactief uw recepten bij uw huisarts aan te vragen en klaar te maken.

Zodra uw medicatie bijna op is, zetten wij op een afgesproken dag uw medicatie klaar. U krijgt vervolgens een bericht om de herhaalmedicatie op te komen halen. Wanneer u niet in staat bent om naar de apotheek te komen, kunt u gebruik maken van onze bezorgservice. Daarnaast combineren we deze dienst met een jaarlijkse medicatie controle, zodat we u te allen tijde optimaal van advies kunnen voorzien op het gebied van uw medicatiegebruik. Om gebruik te maken van de herhaalservice kunt u onderstaand formulier invullen.

Persoonsgegevens

Geef uw voornaam in
Geef uw achternaam op
Geef uw geboortedatum op
Geef uw telefoonnummer op

Adresgegevens

Geef uw adres op
Geef uw huisnummer op
Geef uw postcode op
Vul uw plaatsnaam in
Geef uw e-mailadres op - we gebruiken het o.a. voor klanttevredenheidsonderzoek

Gegevens huisarts

Geef de naam van uw huisarts op
Geef het telefoonnummer van uw huisarts op

 

Opmerkingen

Heeft u nog opmerkingen vul deze hieronder in:

Invalid Input

Medicijnen

Vul hieronder de medicijnen in die u gebruikt en tot wanneer u nog voldoende voorraad heeft. U dient tenminste één recept op te geven:

Geef de naam van uw medicijnen op
Geef aan tot hoe lang u nog voorraad heeft

 

Toestemming en akkoord

Door het selecteren van de onderstaande optie, geeft u tot wederopzegging toestemming aan de Mathenesser Apotheek om voor u de herhaalmedicatie te verzorgen:

Selecteer "JA" indien wij uw toestemming hebben

Wilt u uw toestemming geven?

Door akkoord te gaan met onze algemene voorwaarden en het verzenden van dit ingevulde formulier geeft u een elektronische handtekening af.

Wilt u ook akkoord aanvinken?